【Elixiel】ブレスのお直し／メンテナンスのお申込みフォーム

*は必須項目です

*お名前

姓 名 注）必ず本名をお書きください。

*メールアドレス

(確認用) 注）携帯電話からの場合、info@elixiel.comの受信をONに設定願います。

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 注）生まれた日と戸籍が一致しない場合、生まれた日をご記入願います。

*ご住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*お支払い方法

銀行振込 クレジット決済（paypal） 注）お支払いはこちら側にブレスレットが届いてからとなります。代金計算後、請求書をお送りいたします。

*ブレスレットご購入先をご確認ください。

ブレスレットはwebshop@ElshanAirithもしくはElixielで購入したものです。 注）お直し／メンテナンスはwebshop@ElshanAirithおよびElixielでご購入いただいた物のみ承ります。お間違いがなければこちらにチェックを入れてください。

*必要事項等

注）こちらに現在のブレスのサイズをお書きください。また、現在の自分の状態を知っていただいた上でメンテナンスをしていただきたいという方もこちらにご記入をお願い致します。エネルギーチャージの際に参考にさせていただきます。