交野病院 脊椎脊髄センター　初診専用予約窓口

注意事項をお読みの上、以下の投稿フォームにてお送りください。
折り返しメールにて事務より連絡いたしますが、時間を要します。ご了承ください。
※畷生会脳神経外科病院の予約は受け付けておりません。

名前(カタカナ)
生年月日
年
月
日
連絡先
-
-
メールアドレス
住所
郵便番号
-




診察希望医(任意)
症状(簡潔に)
※いたずら・誹ぼう・中傷等、主旨からはずれたメールについては返答いたしません。
※E-mail、年齢、性別については、必ずご記入ください。適切な回答ができない場合があります。
※質問内容について、秘密は厳守し、回答以外にアドレスを利用する事はありません。
※回答メールはできるだけ速やかに行いますが、多数のメールが寄せられた場合、時間を要する場合があります。
※土、日、祝日のご相談メールにつきましては、日にちを要します。ご了承ください。

当院からのメールは「j.sekitsui@katano-hp.or.jp」で届きます。
「j.sekitsui@katano-hp.or.jp」からのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除していただくか、又は当院ドメイン『katano-hp.or.jp』を 受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する