白川ひとみのアトピー相談窓口


名前
メールアドレス
性別
生年月日
アトピー発症部位
例:顔 目 腕 足の関節  など詳しくお書き下さい。
肌の状態
例:顔や腕など、普段の生活の中で外に出る部分は比較的きれいだが、おなかや関節の内側にはひどい炎症がある。   など詳しくお書きください
使用している薬など
例:ステロイドの入っている~~剤、アルビオンの~~を化粧水として使用している
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する