治療室いちじゅ会員 再登録

再登録ご希望の方は、下記の項目をご記入の上、ご送信お願い致します。
尚、再登録手数料として、別途5千円を銀行振込にていただいております。
このフォームを送信後、1週間以内にお振込みをお願いいたします。
りそな銀行 新都心営業部 普通口座 2742632
1週間以内に、お振込みの確認できない場合は、ご登録は無効とさせていただきます。


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