書研塾　志望理由書指導講座　受講申込

★募集要項を入手して、形式（様式）など確認の上お申し込みください。字数などにより受講料が異なります！！ ★ブラウザにより動作しないことがあります。その場合は、お手数ですが、ＦＡＸをご利用ください。ＦＡＸ番号：０４５－７４１－９５７４ ★なお、入力内容はＳＳＬにて保護されております。

お名前

ご年齢・性別・ご住所（県名、市町村名のみ）

★指導の都合上、よろしければ、ご記入ください。ご住所は発送物はありませんので、簡単で結構です。
★塾生（小論文講座受講生）の場合は、上記に代わり、受講の整理番号のみご記入ください。

自宅電話番号（固定電話のみ）

電話による指導がありますので、自宅電話番号＜自宅に固定電話無しの場合は記入不要、お電話をいただく形になります＞を記入ください。

メールアドレス

このメールアドレスが間違っていると、当方よりのメールが不達になります。また、携帯のアドレスの場合、ＰＣからの受信を可にしてください。当方からはＰＣにてメールいたします。

受講料お支払い方法

銀行振込

郵便振替

★ご請求のメールをお送り致します。それに従いお支払いください。
★郵便振替は入金に３～４日かかります。お急ぎの場合は銀行振込をご利用ください。

志望大学・学部・学科（必ず記入）、その他のご連絡等

★「社会人入試・編入・院試」の別も含め、必ず「志望大学・学部・学科」は記入ください。

確認画面が出ますので、そこで必ず「送信する」をクリックください。↓

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