Fleuge Decorabilia通信講座お申し込みフォーム

本申請フォームと一緒に下記口座へ12,800円をお振込ください。ゆうちょ銀行　記号10360　番号81409301　マエジマ　アキコ ※他行からの振込店名：〇三八（ゼロサンハチ）　店番：０３８　普通預金　口座番号8140930

お名前（協会会員の方は講師No.、非会員の方はお名前の後ろに「非会員」と記載）

例）田中　友子（101000）、田中　友子（非会員）

メールアドレス　※gmail限定

閲覧権限付与のためgmailアドレスをお知らせください。
gmailアドレスをお持ちでない方はお手数ですが新規登録をお願いいたします。

アメブロURLアドレス（※お持ちの方のみ）

例）http://ameblo.jp/tea-cath/

【キット配送】ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

【キット配送】お電話番号

リボンとパーツのカラー

ブラック　【リボン】ブラック　【カメリア】ブラック×ゴールド

ホワイト　【リボン】ホワイト　【カメリア】ホワイト×ゴールド

限定カラー　【リボン】シャンパン　【カメリア】クリア×ゴールド

お好みのカラーをお選びください。
リボンとパーツを別々に色指定することはできません。

★限定カラーの色見本画像はこちら

ご入金日

年

月

日

例）2016

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました