グラムセラピストRUMセッションお申し込みフォーム
【グラムセラピストRUM】セッションのお申し込みありがとうございます。下記入力項目に必須事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご連絡先
ご連絡先の市外局番
-
ご連絡先の市内局番
-
ご連絡先の加入者番号
緊急事のみご連絡させていただきます
セッションメニュー
オンラインセッション 60分 25,000円
対面セッション 90分 35,000円
ご希望のメニューをお選びください
お支払い方法
銀行振込 (手数料はご負担ください)
現金支払い (対面の方のみ当日手渡し)
PayPal (一括)
お支払い方法をお選びください
ご希望のセッション日時を第3希望日までご記入ください
ご希望のセッション日時を第3希望日までご記入ください
※ご希望の日時を第3希望まで、曜日、お時間の希望をご記入ください
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する