「楽園２」返金受付

こちらは、「楽園２」返金受付専用フォームです。 遅くなった上お手数かけて心苦しいのですが、入力後送信お願いします。

返金方法
いずれかにチェックしてください。
名前
お申し込み当時のご氏名（宛名カードに記入したもの）を入力してください。
住所
郵便番号
-




※お手数ですが、確認のため受付当時のご住所を入力願います。
返金振込み先口座
銀行名（番号）・支店営業所名（番号）・普通口座番号・口座名義（カタカナ）を、間違いのないよう入力してください。こちらに入力のない場合は、郵送（定額小為替）にて返金します。
※住所変更
郵便番号
-




※定額小為替にて返金を希望される方で、住所変更のあった方は、新しい送付先をこちらに入力してください。住所変更のない方は、こちらにご入力頂く必要はありません。
※名前
※上記ご住所同様、変更のあった方のみご入力ください。
メールアドレス／備考欄
※送金後に確認のメール送信してほしい方はメールアドレスを添付してください。
※ほか、備考欄としてお使いください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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