新規受診予約希望日

腸内環境改善ダイエット専門クリニック
新大阪クリニックさとう

当院を初めて受診希望される方専用の
仮予約フォームです。
必要事項をご記入の上、送信して下さい。

改めて、こちらで
受診希望日の空き枠を確認し、
確定 または 変更依頼のメールを送らせていただきます。

その時、留意事項等もお知らせします。

★ 御予約可能日時 ★
 火曜日~金曜日 → 
9:00~13:00
     土曜日 → 13:00のみ
 (日・月・祝 休診)*平日は「月曜日休診」です

★8月15日(土)臨時休診

*初診の診察時間は、問診・検査・説明等に
 20~30分程度いただいております

 *当院は基本的に「保険診療」です。保険証が必要です!!

★送信後、自動返信にて「送信確認メール」が届きますので、確認をお願い致します。
 (迷惑フォルダに入っている可能性もあるので、ご確認下さい。)
 どこにもメールが届いていない場合は、お手数ですが、HPから再送信するか、
    診察時間内にクリニックにお問い合わせ下さい。
                           
 新大阪クリニックさとう 
 予約担当
 06-6476-7676


お名前
①第1希望日時
〇月〇日 〇時~ とお知らせ下さい。

時間指定ご希望がなければ、 時間指定なし、 午前中・午後、 何時~何時、 などを
お知らせいただけましたら、お時間を提案させていただきます。

土曜日は再診患者様の御予約が多く、新規の患者様は13:00~のみとなります。
8月15日(土)臨時休診




②第2希望日時
〇月〇日 〇時~ とお知らせ下さい。

時間指定ご希望がなければ、 時間指定なし、 午前中・午後、 何時~何時、 などを
お知らせいただけましたら、お時間を提案させていただきます。
土曜日は再診患者様の御予約が多く、新規の患者様は13:00~のみとなります。
8月15日(土)臨時休診

注) お時間にご希望がない場合は、こちらから空き時間をご指定させていただきます
生年月日
御連絡先
-
-
メールアドレス
質問にお答え下さい
当院をお知りになったきっかけを教えて下さい(複数回答可)
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する