新規受診予約希望日

腸内環境改善ダイエット専門「新大阪クリニックさとう」

当院を初めて受診希望される方専用の
仮予約フォームです。
必要事項をご記入の上、送信して下さい。

改めて、こちらで
受診希望日の空き枠を確認し、
確定 または 変更依頼のメールを送らせていただきます。
その時、留意事項等もお知らせします。

新規患者様診察時間
 火曜日~土曜日の 12:00

 注)12/5(木)より、木曜日のみ、12:00.13:00 二部制導入!!
 (日・月・祝 休診)
 注)時間は12:00のみ(木曜は、12:00/13:00)
   他の時間は、再診の患者様用です

     初診の診察時間は、問診・検査・説明等に
   50分程度いただいております

★送信後、自動返信にて「送信確認メール」が届きますので、確認をお願い致します。
 (迷惑フォルダに入っている可能性もあるので、ご確認下さい。)
 どこにもメールが届いていない場合は、お手数ですが、HPから再送信するか、
   診察時間内にクリニックにお問い合わせ下さい。
                           
 新大阪クリニックさとう 
 06-6476-7676


お名前
*姓 / 名のうしろにフリガナをつけて下さい
(例) (佐藤 サトウ)(太郎 タロウ)
初診診察希望日 〇月〇日(〇曜日)
*火曜~土曜 12:00 木曜12:00・13:00 御来院可能日
 (日・月・祝 休診)
*当日受診ご希望の場合は、クリニックに直接お電話にてお問い合わせ下さい。
*御希望日が満席の場合もありますので、複数希望日があればお知らせ下さい。

 
〇月〇日(曜日)をお知らせ下さい。

木曜日希望の場合は、ご希望時刻もお知らせ下さい。
例)12月12日(木)13:00
      12月19日(木)12:00 等


生年月日
御連絡先
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メールアドレス
予約時に伝えたいメッセージがあればお知らせ下さい
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