新規受診予約希望

当クリニックを初めて受診希望される方専用の
仮予約フォームです。
必要事項をご記入の上、送信して下さい。

改めて、こちらで
受診希望日の空き枠を確認し、
確定 または 変更依頼のメールを送らせていただきます。
その時、留意事項等もお知らせします。

新規患者様診察時間
 火曜日~土曜日の12:00スタート

   初診の診察時間は、問診・検査・説明等に
 50分程度いただいております。

★送信後、自動返信にて「送信確認メール」が届きますので、確認をお願い致します。
 (迷惑フォルダに入っている可能性もあるので、ご確認下さい。)
 どこにもメールが届いていない場合は、お手数ですが、HPから再送信するか、
   診察時間内にクリニックにお問い合わせ下さい。
                           
 新大阪クリニックさとう 
 06-6476-7676


お名前
*姓 / 名のうしろにフリガナをつけて下さい
(例) (佐藤 サトウ)(太郎 タロウ)
初診診察希望日 〇月〇日(〇曜日) 
*火曜~土曜 12:00スタート約50分間 
*当日受診ご希望の場合は、クリニックに直接お電話にてお問い合わせ下さい。
*御希望日が満席の場合もありますので、複数希望日があればお知らせ下さい。
 

 
〇月〇日〇曜日とお知らせ下さい。

生年月日
御連絡先
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メールアドレス
メッセージ
質問にお答え下さい
設問1 当院をお知りになったきっかけを教えて下さい。
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