リハフィット リハビリ初回体験お申込み

リハフィットのリハビリ初回体験のお申込みフォームです。インソール作成を希望される方も、本フォームからお申し込みください。


名前(カタカナ)
メールアドレス
ご連絡が可能なメールアドレスを記載して下さい。
自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが、再度申し込みいただくか、お電話でのお申込みをお願い申し上げます。
連絡先
当センターからお電話いたします。
希望の曜日・時間帯がありましたら、自由記載の欄にご記入ください。
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日中ご連絡の可能な電話番号を記載して下さい。
ご希望日
◯営業日 : 火〜土 
◯定休日 : 日・月
ご希望日は確定ではございません。改めて当センターから電話(希望者にはメール)でご連絡させていただきます。
住所
郵便番号
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リハビリが必要となった疾患について
いずれかを選択してください。どちらにも該当しない場合は、その他を選択していただき、下の空欄に症状を記載して下さい。複数ある場合も、下の空欄に症状を追記してください。
インソール作成を希望される方は、インソール作成をご選択ください。
症状について、ご希望の連絡手段について
・お困りの症状やリハビリの目標を記載して下さい。
・ご希望の連絡手段があれば、ご記入ください。
(ご希望がなければ電話で連絡いたします。)
・電話の際、希望の曜日・時間帯がありましたら、合わせてご記載ください。
個人情報の取扱いへの同意
Reha fit(以下「当センター」といいます)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理
当センターは、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的
お客さまからお預かりした個人情報は、当センターからのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

個人情報の第三者への開示・提供の禁止
当センターは、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。

お客さまの同意がある場合
お客さまが希望されるサービスを行なうために当センターが業務を委託する業者に対して開示する場合
法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策
当センターは、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会
お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し
当センターは、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。

お問い合せ
当センターの個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
リハビリセンターReha fit (リハフィット)
〒363-0009 埼玉県桶川市坂田東2-8-13
TEL : 048-729-2455
Mail : rehafit.okegawa@gmail.com
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