WEB問診

WEB問診は当日受診の方に限ります。
ご記入いただきました情報は、診療の目的以外に使用することはありません。
また、患者様の了解無しに外部機関等に提供することもありません。
診療がよりスムースになりますので、ご協力お願いいたします。

※ご予約・変更は、このフォームでは受け付けておりません。
必ずこちらのフォームからメールを送信する前に、ご予約をお願いいたします。


カルテ番号
名前
性別
生年月日 例)1995年4月9日 → 19950409と入力してください。
連絡先
- -
相談したいこと
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
個人情報の取り扱いについて

1.個人情報をご提供について
当サイトで個人情報をご提供いただくのは、当サイトで受付けているWEB問診にお申込いただく場合においてです。
上記の場合には、患者様の電子メールアドレス及びその他の必要な個人情報のご提供をお願いしております。

2.個人情報の管理について
当法人は、個人情報の取り扱いについて十分な注意を払います。不正アクセス・紛失・破壊・改ざん・漏洩または再提供などの無いように、適切な管理を実施いたします。

3.個人情報の利用目的について
患者様にご提供いただいた情報は機密扱いされ、診療予約のお返事及び今後に役立てるために使用されます。患者様および利用者様に関する情報は、当院が患者様にご連絡をする以外の目的として使用されることはありません。 また、当院でお預かりしている患者様の個人情報の削除を求められた場合は、これを直ちに実行するものとします。

4.第三者への情報提供について
当院は、原則として第三者への患者様および利用者様情報の提供は一切行いません。 ただし、以下の利用に関しては、患者様および利用者様情報を第三者に提供させていただくことがございます。

[法令等に基づく利用]
当法人は、法的根拠、公衆の利益により、裁判所、行政機関、監督官庁その他の公的機関から第三者に情報を提供するよう強制された場合、提供を拒否する合理的な理由がなく、患者様から同意をいただくことが難しい場合には、患者様情報を開示させていただくことがございます。

5.法令等の遵守・個人情報保護方針の改定
当法人は、日本国における法令等に従った、個人情報の管理、利用を行なっております。 ただし、日本国における法令等の変更に伴い、またはその他の理由により、本方針を改定させていただくことがございますので、あらかじめご了承ください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する