4大アディエル・ご新規様応援セット/お申込みフォーム

【4大アディエル・ご新規様応援セット】をお申込みいただく前に、下記のリンク先の内容をお読みください。
 
・ワーク・セッション後の効果・効能、好転反応、ご返金等につきましては、
http://elixiel.com/kouten/kouten.html
のリンク先をご覧くださいますようお願い致します。
 
※お申込みいただいた時点で、上記のリンク先の内容に同意したものとさせていただきますのでご了承ください。

*は必須項目です
注:必ず本名をご記入下さい。

(確認用)
※ドメイン指定の場合はaddiel@elixiel.comを受信できるよう、ドメインの設定をお願い致します。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
*お支払い方法
クレジット決済をご希望の方は
Visa,Mastercard,American Express,JCB,Discoverがご利用可能です。
 
注:お支払いはワークの前日までにお願い致します。
【クレジット決済(paypal)】で分割払いをご希望の方はPayPalアカウントが必要です。PayPalアカウントをお持ちでない方は、初回ご利用時にユーザー登録をお願いたします。(アディエルお申込み後にお送りするメールからPayPalユーザー登録方法に関する詳しいご案内をお送りします)paypalご登録後、指定された日に毎月自動的に引き落とされます。
*お申込みセット/料金
注:お申込みはワークの前日までにお願い致します。
セレスティエル・グランド・アイリス・アディエルをご希望の場合、ご希望のお申込み内容にチェックを入れた後、一緒にチェックを入れて下さい。
できるだけたくさんのご希望日時をご記入ください。
後日こちらの都合と照らし合わせ、ご返事致します。(できるだけ木・日以外、11時〜17時の間でお願い致します。
どうしてもお時間が合わない場合は大丈夫です)
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