カウンセリング申し込みフォーム

心理カウンセラーなすたかひろの申し込みフォームです。
2日以内に 「nissanpao428@outlook.jp」 より返信いたします。
お手数ですが下記必須項目に記入をお願いいたします。
任意項目は差し支えなければで構いません。
カウンセリング時間は60分です。


名前
当日呼ばれたいお名前で構いません
メールアドレス
連絡先
-
-
日程と開始時間
希望の日程を教えてください。
第2希望までご記入頂けると嬉しいです。
下記日程でお伺いします。
下記時間以外でもお受けできる可能性がございますので、もし希望ございましたらその他の欄にご記入ください。
記入例[ 第一希望 3/15 10:00 第二希望 3/19 10:00 ]

日程

・4/15 10:00~
・4/16 10:00~
・4/22 10:00〜
・4/23 10:00〜


性別
その他
伝えておきたいことなどありましたらご記入お願いします。
もしセッション時間の変更希望等ございましたらこちらにお願いします。


・zoom画面OFF希望
・4/30 11;00~希望 など
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取り扱いについて

心理カウンセラーなすたかひろ(以下「当カウンセラー」)はお預かりしました個人情報につきまして、守秘義務として厳守いたします。

1、 個人情報を利用する目的
当カウンセラーが個人情報を収集または利用する目的は以下のとおりです。
(1) サービスの提供、プレゼント・キャンペーンなどを行うため
(2) 商品の発送に関する情報、サービスに関する情報またはプレゼント・キャンペーン情報を提供するため
(3) お客様から寄せられたご意見、ご要望にお答えするため
(4) サービスの開発・改善を目的とした調査・検討を行うため
(5) サービスに関する統計的資料を作成するため

2、第三者への開示について
当カウンセラーは、下記に該当する場合を除いて、個人情報を第三者に開示することはありません。

(1) 法令により情報開示が求められる場合
(2) 人の生命、身体または財産の保護のために必要であり、本人から同意を得ることが困難な場合
(3) 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力することその他公共の利益のために特に必要があると判断した場合
(4) お客様または当カウンセラーの権利の確保のために必要であると判断した場合
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