基金への寄付をおよせいただくみなさまへ
送金される際は、お手数ですが、こちらのフォームからご連絡先をご通知ください。折返し事務局よりご連絡させていただきます。
寄付をされる方のお名前
名前の姓
名前の名
所属される団体名
所属される団体名
ご連絡先メールアドレス
ご連絡先メールアドレス
ご連絡先メールアドレスの確認用
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ごお電話番号(日中ご連絡のつく番号をご記入ください)
ごお電話番号(日中ご連絡のつく番号をご記入ください)の市外局番
-
ごお電話番号(日中ご連絡のつく番号をご記入ください)の市内局番
-
ごお電話番号(日中ご連絡のつく番号をご記入ください)の加入者番号
通信欄(500文字まで)
通信欄(500文字まで)
ご連絡事項、メッセージ等自由にお書きください
<個人情報のお取り扱いについて>
・入力していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。
・入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
・入力していただいた個人情報は当基金にて厳重に管理し、基金に関するご連絡以外の目的では使用いたしません。
・入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する