本町リハビリセンター予約

お名前

電話番号

- -

自宅もしくは携帯の電話番号を入力してください。

メールアドレス

医療費控除の有無

医療費控除を適応する場合、診断書が必ず必要です。予約確定後、リハビリ初回時にご持参ください。

何かしらの理由で診断書がご準備いただけない場合、医療費控除の対象外ですが3割負担金額でご案内できます。

症状・現在に至るまでの経過

現在の状態を教えてください。書ける範囲で大丈夫です。

リハビリ予約　希望日時

希望する日付・時間を３つご提案ください。
空き状況を確認し、ご連絡を差し上げます。
（例）10月20日15時。10月21日10時。10月17日12時。
（例）9月5日11時・12時・13時。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました

本町リハビリセンター 予約