お問い合わせ / 申し込みフォーム

セルフクリエートの川島啓蔵です。この度は、お申し込み／お問い合わせありがとうございます。お手数ですが、下記のフォームに必要事項をご入力ください。

お名前

メールアドレス

生年月日

年

月

日

住所（現住所）

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

産土神社リサーチをお申し込みの方は、お問い合わせ欄に、出生地（病院や里帰り先ではなく、妊娠中、出産時ご両親が住んでいたところ）をご記入ください。

わかる範囲でご記入ください。

連絡先

お問い合わせ /　お申し込みコース

何をご希望ですか？

氣功整体60分、90分産土神社リサーチ 25,000縁運身の改善リサーチ　27,000縁産土神社・運身の改善同時申込み48,000縁その他のコース

該当がない場合は未選択でもOKです。下のお問い合わせ欄にお問い合わせ内容をご記入ください。

お問い合わせ・お申込内容・症状など（産土神社リサーチの場合は、出生地をこちらに記入してください）

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました