-B I M-シータヘッドセラピーご予約フォーム

この度は、-B I M-癒しと健康の空間【シータヘッドセラピー】にご縁をいただき感謝いたします。下記のご予約フオームをご記入、送信いただきましたら、ご確認のご連絡をさせていただきます。


名前
連絡先
メールアドレス
生年月日
ご予約の日時を第三希望までご記入ください
例 
第一希望 6月23日(月) 13時~14時
第二希望 6月24日(火) 14時~15時
第三希望 6月25日(水) 13時~14時
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ご記入いただいた個人情報は、上記の利用目的のみに使用し、第三者に提供することはございません。
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