アートメイク申込みフォーム

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お申し込み方法

  1. 下記内容をご記入いただきます。
  2. しむら皮膚科クリニックの担当より、３診療日以内にメールで問診票をお送りいたします。
  3. 問診内容を確認し、アートメイク・アーティストから患者様へ直接ご連絡をいたします。（メールまたはお電話）
お申し込み内容は当院提携のフリーランス・アートメイク・アーティストと共有いたします。

こちらにご回答いただいた内容はアートメイク・アーティストと共有をご許可いただいたこととして、対応させていただきます。
あらかじめご了承ください。

名前
メールアドレス
性別
生年月日
連絡先
連絡の取りやすいお電話番号の記入をお願いいたします。
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アートメイク希望日
アートメイクをご希望されるお日にちをお選びください。
アートメイク施術希望部位
ご希望の施術部位を選択してください。
アートメイク・アーティストにより、施術可能部位が異なります。あらかじめ、ご了承ください。


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