ジパング鍼灸治療院・エステルーム ご予約・お問合せフォーム

この度はジパング鍼灸治療院・エステルームにご予約・お問い合わせ頂きまして、誠にありがとうございます。
長崎県央キレイ塾の講座・ランチ交流会に参加ご希望の方も、こちらのフォームからお申し込みが出来ます。
お手数ですが、以下の項目にご記入をお願いします。


名前
フリガナ
性別
生年月日
ご連絡先 (電話番号 又は メールアドレス)
ご予約の確定の連絡や、ご質問の返答を差し上げますので、連絡の付きやすい電話番号・メールアドレスをご記入お願いします。(両方でも可)

メールでの返信ご希望の方は、後程 jipang2015@gmail.com 又はjipang2809@gmail.comから連絡させて頂きます。
※受信拒否設定をされている場合は、予め設定の変更をお願い致します。
ご希望のメニュー又は講座の名前(複数でも可)と、ご希望の日時を第3希望までご記入下さい。
ご希望の日時をお取りできない場合がございますので、最低第2希望まではご記入お願いいたします。
ご質問などがございましたら、ご記入下さい。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する