年間パスポート・回数券払い戻し申請フォーム

◯酸素カプセル　２０２１年１２月２９日終了の為、
それ以降の残りの期間を日割り、残った回数で計算して払い戻しさせていただきます。

※ご本人確認も兼ねていますので必要事項をご記入ください。

※払い戻し方法は銀行振込で手数料は当院が負担いたします。

名前
メールアドレス
電話番号（ハイフンなし）
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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振込先口座情報
振込先情報（お間違えのないようご記入ください）
●銀行名

◯支店名

●口座種類（普通もしくは当座）

◯口座番号

●口座氏名（カナ）

以上、お手数ですがご記入ください。
不足している場合は直接連絡させていただきます。
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