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緊急用

ご希望のセッション場所

都内レンタルサロン

ご自宅

お持ちのサロン

男性はレンタルサロンのみ

ご希望の日にちをお選びください。

【ご確認事項】以下の項目に該当する場合は項目にチェックを、無ければ「該当なし」にチェックをお願いいたします。

手術歴がある

既往歴がある（今までかかったことがある病気）

常に飲んでいる薬がある

該当なし

なお、お申込みは、こちらのキャンセルポリシーと禁忌事項のご確認も必ずお願いいたします。

ご確認事項にチェックの入った方は体調で何か気になることがあれば、ご記入ください。ご確認事項にチェックの入った方は詳細のご記入をお願いいたします。記入事項のない方は「なし」とご記入ください。

ご確認事項に該当された方は詳細をお書きください。
例）
手術歴→５年前に盲腸の手術
既往歴→人工透析を三年前から受けている、小学生の頃小児ぜんそくだった
など

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