継続パック

継続パック(6回分)へお申込をありがとうございます。
 
フォームへの入力は、24時間受付しております。
 
※土・日・祝日は、定休日です。
  お返事は、翌営業日にご連絡いたします。
 
お申込み後すぐに
info@mimoza1.comより
自動返信メールが届きます。
  
---------------------------------------

*は必須項目です
*利用規約
利用規約 
よくお読みいただき、内容に同意頂きましたらにチェック入力をしてください。
 
※「利用規約」をクリックすると、利用規約ページにリンクしています。
※「利用規約」のご確認後は、インターネットの戻るボタンをクリックすると、こちらのフォームにお戻ります。

(確認用)
※PCから受信できるアドレスでお願いいたします
*お申込みコース
※利用期限:1回目の健康相談会日から1年
*お支払方法
※後ほど、スタッフから手続きのご案内を差し上げます。
※JCB, Diners Club, Discoverカードはご利用いただけません
*継続パックを利用する人
※シェアする場合は、複数にチェックができます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています