Skype・ZOOMカウンセリング　お申込みフォーム

こちらから、Skype・ZOOMカウンセリングのお申し込みをしていただけます。 カウンセラーは、守秘義務を厳守いたします。 安心して、ご記入ください。

お名前（漢字）
フルネームをご記入ください。
お名前（フリガナ）
フルネームをご記入ください。
メールアドレス
通常のご連絡は、こちらのアドレスにメールで差し上げます。
yukosmile.kokoroya@gmail.comが受信出来るよう設定をお願いします。
また、配信サイト経由でもメールをお送りしますので、『なりすまし』も受信可能に設定をお願いします。
連絡先（携帯）
-
-
メールが届かない場合など、緊急時に使用させていただきます。
ご希望日時を第三希望までご記入ください。
※19時開始以外のお時間をご指定ください。
例）○月○日□時～､×月×日○時～　
例）平日の午前中ならいつでも大丈夫です。
例）23時スタートが助かります。
ご希望のカウンセリングの長さ
初回のカウンセリングは、120分以上でお申込みをお願いいたします。
カウンセリング希望日２日前からのお申し込みは、緊急カウンセリングとなります。その場合、通常料金プラス5000円を頂戴いたします。
クレジットカード（PayPal）でのお支払いは、お申し込み後にメールにてご案内いたします。
スカイプＩＤ（必須）とよろしければ、相談内容を簡単にご記入ください。
スカイプIDとは、スカイプに登録しているログイン名(英数字)です
（例：kokoroyahanako)
※ZOOMをご希望の方は『ZOOM希望』（必須）とお書きください。

ありがとうございました。
書き終えられましたら、「確認画面へ」のボタンを押してください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する