Lulu'Aina
こちらに必要事項をご記入ください。 3日経っても返信が無い場合、恐れ入りますが再度お問い合わせいただきますよう、お願い申し上げます。
お名前(漢字)
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご住所
郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
※レッスンご希望の方のみご記入ください。
Japan
ご連絡先
ご連絡先
お問い合わせ内容
お問い合わせ内容
ご予約のお客様はこちらにご希望日及びご希望時間をご記入ください。
例→第一希望 〇月〇日〇時
第二希望 〇月〇日〇時
希望レッスンメニュー→〇〇〇〇
個人情報の取扱いへの同意
個人情報とは、当教室を通じてお客様からご提供頂く氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス 等、生徒様個人を識別できる情報あるいは生徒様個人の固有情報を意味します。
〈個人情報の利用目的〉
当教室では生徒様の個人情報は、ご予約いただくご本人様の身分証明の為ご提供をお願いしております。
生徒様にご提供頂いた個人情報は、明示した利用目的の範囲内で利用いたします。
個人情報をご本人様の同意なく利用目的以外に利用することはありません。
〈個人情報の提供〉
当教室では生徒様より提供いただいた個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。
・本人の同意がある場合
・法令等により提供を求められた場合
・関係法令およびその他の規範の遵守
当教室は、個人情報の保護に関する法令およびその他関連する規範等を遵守いたします。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する