ゆり子のカウンセリング予約フォーム

ゆり子のカウンセリングご予約フォームです。
お申し込み後、２日以内に返信いたします。

２日経っても返信メールが届かない場合、アドレス違いやシステムエラーの可能性がございます。
その際はお手数ですが、迷惑メールフォルダをご確認いただくか、『yurikonococoro@gmail.com』までご連絡をお願い致します。

ご相談内容の詳細については、予約確定後にメールにてご提出頂けます。（任意）

＜４月のカウンセリング日程＞　
４月分については、クライアント様のご希望日程になるべく対応させていただく形を取ります。
※ご希望の日程とお時間を第二希望までお知らせください。　
　可能な限り対応させていただきます。

お名前
フリガナ
メールアドレス
ご希望日と開始時間
※ご希望日と開始時間をお知らせください。　
　可能な限り対応させていただきます。
　第二希望まで合わない場合は、再度確認を取る場合がございます。
第二希望までお知らせください。 例：7/15 13時
ご希望のメニューをお選びください。
公式LINEにご登録されている方は、一番下のメッセージ欄に割引特典コードをご記入頂きますと、特別価格にてセッションをご提供させて頂きます。
割引特典コードは先行予約開始日のご案内時にお届けしております。
お支払い方法
メッセージや伝えておきたいことがありましたらお書きください。
以下該当する方は、お書きください。
・zoomビデオOFF希望（音声のみ）
・LINE登録者様用の割引特典コード
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取り扱いについて

心理カウンセラーゆり子（以下「当カウンセラー」）はお預かりしました個人情報につきまして、守秘義務として厳守いたします。

１、 個人情報を利用する目的
当カウンセラーが個人情報を収集または利用する目的は以下のとおりです。
(1) サービスの提供、プレゼント・キャンペーンなどを行うため
(2) 商品の発送に関する情報、サービスに関する情報またはプレゼント・キャンペーン情報を提供するため
(3) お客様から寄せられたご意見、ご要望にお答えするため
(4) サービスの開発・改善を目的とした調査・検討を行うため
(5) サービスに関する統計的資料を作成するため

２、第三者への開示について
当カウンセラーは、下記に該当する場合を除いて、個人情報を第三者に開示することはありません。

(1) 法令により情報開示が求められる場合
(2) 人の生命、身体または財産の保護のために必要であり、本人から同意を得ることが困難な場合
(3) 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力することその他公共の利益のために特に必要があると判断した場合
(4) お客様または当カウンセラーの権利の確保のために必要であると判断した場合
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する