インフルエンザワクチン予約フォーム

前ページの注意事項を確認の上、お申込みください。
フォームから翌日・翌々日の予約は出来ません。直前のご予約はお電話でお問い合わせください。

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メールアドレス

公費・組合補助の利用について

文京区子どもインフルエンザ費用助成（対象：高校3年生まで）

23区高齢者インフルエンザ費用助成

東振協専用インフルエンザ利用券

利用しない

利用されるものにチェックを入れてください。
公費・組合補助を利用される方は必要書類を準備の上、当日受付時にお申し出ください。

希望日

月

日

※フォームから翌日・翌々日のご予約はできません
実施期間：2025年10月1日から2026年1月31日
木曜・日曜・祝日休診
臨時休診：2025年11月4日（火）、11月25日（火）、11月26日（水）

希望時間帯

①9：00-11：00

②11：00-12：30

③14：30-16：00

④16：00-17：00

⑤17：00-18：00

混雑を避けるため、予約状況により別の時間帯への移動をお願いする場合があります。

年齢

接種される方全員の年齢を入力してください。小学生以上の方が接種可能です。
例（3人の場合）：40歳、15歳、12歳

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました