「お米とおやさい なかじま」専用 ご注文フォーム

ご注文はこちらからご依頼いただけます。 お見積もりの場合もご利用ください。 その際はお問い合わせ欄に「見積もりのみ希望」とご記入ください。 メールフォーム送信後5日を経ても返信がない場合は、 恐縮ですが再度ご連絡くださいませ。


名前
メールアドレス
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
ご注文品目
お支払方法
* 銀行振込・・・ 八十二(はちじゅうに)銀行 波田(はた)支店
普通口座 243547 中嶋直也
* 郵便振替・・・ゆうちょ銀行 店名一一八(イチイチハチ) 店番118
普通預金 口座3010185 中嶋直也
お問い合わせ欄
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する