【郵送】2017年度玉里子ども食堂賛助会員申し込みフォーム
会報の郵送賛助会員申し込みフォームです。 年会費は2500円です。 会員の期間は2017年4月から2018年3月までです。
名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
※お申し込み後、すぐに自動返信メールが届きます。
kodomo_shokudo_kagoshima@yahoo.co.jpからのメールが届くように設定してください。
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
ご記入されたご住所へ会報をお送りさせていただきます。
Japan
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
メールが返って来てしまうなどのときにご連絡さしあげることがあります。
年齢
学生
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
該当の年代にチェックをいれてください。
学生は「学生」と「該当の年代」のふたつにチェックを入れてください。
コメント、メッセージ、その他
コメント、メッセージ、その他
なにかコメントやメッセージ、ご意見がある方はこちらへご記入をお願い致します。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する