【ミドル部会】ピア相談申込フォーム

こちらは、ミドル部会・ピア相談の申し込みフォームです。
ピア相談とは、病気などの悩みを同じ境遇の人同士で、話を聴く相談のことです。
・病気のことについて、周りになかなか話せない。
・病気について、うまく心の整理ができない。
・なかなか周りの人に理解してもらえない。
そんな風に思ったことはありませんか?
その気持ちをちょっと話して心を軽くしてみませんか。
※ご相談の内容・個人情報については「守秘義務」を厳守いたしますのでご安心ください。
【相談相手】
大沢 郁恵(ミドル部会会員)
取得資格:産業カウンセラー
【相談形式】
オンライン・Zoom
【相談時間】
40~50分程度/回(目安)
【対象者】
ミドル部会会員
【申し込み方法】
当フォームにてお申し込みください。
フォーム内で相談候補日を複数記載いただき、相談日を折り返し、連絡させていただきます。
【問い合わせ先】
middle_piasupport@googlegroups.com


1.氏名
2.氏名(フリガナ)
3.メールアドレス
4、電話番号
相談当日、接続不良や不慮の事態等があった場合に、使用させていただきますので、ご了承ください。
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5.相談希望候補日・時間帯
ピア相談希望候補日・時間帯を第3候補まで記載してください。
■ピア相談実施時間帯
平日は夜間のみ(19時~21時)
土日祝日は、午前(9時~12時)、午後(13時~18時)、(19時~21時)
※上記時間帯内、40~50分程度を目安として実施します。
■記入例:
第一候補日・時間帯:3/15(金)・夜間
第二候補日・時間帯:3/16(土)・午前
第三候補日・時間帯:3/17(日)・午前3/17(日)・14:00
※申し込み後、3~5日以内に、実施日と開始時間を、折り返し連絡させていただきます。
※時間帯内で、指定時間の希望がある場合は、その時間を記載してください。
6.主な相談内容、その他連絡事項
主な相談内容があれば、記載してください。
相談内容が決まっていなければ、記載していただかなくても大丈夫です。
その他、連絡事項があれば、ご記載ください
例:ズームのビデオをオンにしてほしい、など
7.個人情報取扱いへの同意
当フォームで取得した個人情報はミドル部会・ピア相談でのみ使用し、使用後は速やかに破棄いたします。同意の上、チェックをお願いいたします。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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