ささえ在宅クリニック 訪問診療の申し込み
下記項目をご入力ください。内容を確認後、１営業日以内に当院よりお電話いたします。
患者様がお住まいの地域
神戸市垂水区 （全域）
明石市 （明石公園より東側）
神戸市西区 （伊川谷町有瀬、池上、今寺、大津和など一部）
現在の訪問エリアは上記のみとなります。
患者様のご状況
＜複数選択可能＞
がん
難病（パーキンソン病、ALSなど）
認知症
慢性疾患（心不全、腎不全、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患など）
脳梗塞後遺症、脳出血後遺症、誤嚥性肺炎など
通院が難しい
生活が成り立たない
退院後の訪問診療を希望
その他
該当項目がない場合は、「その他」を選択頂き、「その他、事前に伝えておきたいこと」に詳細記載ください
患者様は現在どちらにおられますか
ご自宅
入院中
その他
現在、施設への訪問診療は行っておりません
お申込みされる方
病院・診療所
居宅介護支援・地域包括支援センター
訪問看護ステーション
ご家族
ご本人
その他
申込される方の名前 / ご所属・ご関係
名前の姓
名前の名
ご所属・ご関係 ⇒ 例：〇〇病院地域連携室、担当ケアマネジャー、長男、など
申込される方の連絡先
申込される方の連絡先
その他、事前に伝えておきたいこと（任意）
その他、事前に伝えておきたいこと（任意）
病状や現在困っていることなどがあればご記入ください。
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