個人カウンセリングのお申込み

アトピー改善アドバイザー桑野泰のカウンセリングをご希望の方はこのフォームからお申し込みください。 【基本所要時間】 1時間 ※桑野があなたのお話に集中して耳を傾けられるのはせいぜい1時間程度です。 ですので、一度に長時間のカウンセリングを受けるより、月1回1時間のように定期的に受けることをお勧めします。 ※初回は桑野のアトピーの考え方をご理解いただくために説明が必要な場合がありますので、少し長め(1時間半~2時間)になることがあります。 事前にセミナーを受講していただいたり、ブログを読んできていただくとスムーズにカウンセリングに入れます。 【場所】 京阪枚方市駅近辺 ※その他の場所も応相談(遠距離の場合はお断りすることがあります)。 下記の「お問い合わせ・特記事項・メッセージ」欄に記入ください。 交通費別途。 【カウンセリング料】 最初の1時間:4000円 以後10分延長:500円 ※カウンセリングの内容にご満足いただけなかった場合は全額返金いたします。  返金申請フォームは⇒こちら 【お支払方法】 事前に基本所要時間分の4000円をお振り込みください。 振込先はこの画面でお申込みいただいた後、申込み受付メールにてお知らせいたします。 お振込をこちらで確認した時点でお申込み確定となります。 延長分(500円/10分)は当日お支払いください。


お名前
メールアドレス
携帯電話番号
-
-
当日連絡が取れることが望ましいので、携帯電話番号をご記入ください。
お持ちでない場合は固定電話でも構いません。
ご希望の日時
「○月○日 ○○:○○~」のようにご記入ください。
できるだけ複数の日程を挙げていただけると助かります。

【対応可能な時間帯】
平日:水・金の19:00~21:00
土日祝日:10:00~21:00

【空き状況】
こちらで予約空き状況を確認できます。
予約空き状況

※ご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください。基本的に、お申込み受付後、ご記入いただいた日程を参考に日程調整をさせていただくことになります。
※上記以外の時間帯でも可能な限り対応いたしますので、ご相談ください。
どなたのアトピーついてのご相談ですか?
ご相談内容
今回のカウンセリングで主に相談したいことを教えてください。
もちろん当日の気分で質問を変えていただいても結構ですし、会話の流れで他の話題に展開することもあります。
お問い合わせ・特記事項・メッセージ
個人情報の取扱いへの同意
当サイトが、ホームページ上でお客様よりご提供いただいた個人情報は、法令の定める場合などを除き、ご本人様の事前の了解なく第三者に提供・提示されることはありません。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する