川崎交流会申し込み

起立性調節障害の会、川崎交流会の申し込みフォームです。

氏名

ブログなどで使用されているハンドルネームがある方は氏名のあとにご記入ください。

メールアドレス

患者さんの学年（年齢）、性別

患者、ご家族、医療関係者、教育関係者、その他などのご職業をお書きください。

お住まいの区または市

会員の種類

正会員

賛助会員

メール会員

その他

ランチ会・懇親会について

ランチ会参加

ランチ会不参加

懇親会参加

懇親会不参加

懇親会は交流会参加後に決めたい

今回の交流会に関するご質問

遅れての参加の方は到着予定時刻をご記入ください。
起立性調節障害に関するご質問はお手数ですが
odbf2016@gmail.com　までお願いします。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました