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例:1980年1月1日
出生地(都道府県/市区町村)
例:東京都世田谷区
出生時間(24時間表記)
例:午前10時30分→10時30分/午後10時30分→22時30分
現在のお悩みや気になっていること
※現在の状況やお悩みなどを具体的に教えてください。お相手がいる場合、お相手の方の性別・生年月日・出生地・出生時間もご記入ください(分かる範囲で構いません)。1回のカウンセリングにつき、お相手は1名のみとさせていただきます。
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