お問い合わせフォーム

カウンセラー徳永麻由子へのブログ記事のご感想やご要望、またご相談(ネタ)等を受け付けています。その他、カウンセリング内容や何かご不明な点がございましたら、お気軽にメッセージをお送りくださいませ。
お送りいただいた後、原則48時間以内にお返事を差し上げております!


お名前
ニックネームやイニシャルでもOKです。
メールアドレス
@yahoo.co.jp や @docomo.ne.jp のメールアドレスの場合、うまく受信できない可能性があります。迷惑メールフォルダを必ずご確認いただくか、それ以外のメールアドレスをご入力ください。
お問い合わせの種類
ご相談(ブログへのネタ提供)をご選択されたお客様へ

必ず目をお通しください。

①ご相談内容はブログ、YouTube等
に掲載させていただきます。
※下の選択肢では「掲載しても大丈夫」を必ずお選びください。

②ただし、ご相談内容によっては回答できかねる場合もございます(徳永には扱えないご相談ジャンル、対応できかねるリクエスト等)
その際はEメールでのお返事で理由を説明させていただきますので、予めご了承くださいませ。

 
お問い合わせ内容
※ご相談ネタは掲載の都合上、全角500文字以内の文字数にまとめてくださいますようお願いいたします。
ご入力いただいた内容は徳永のブログで掲載してもよろしい内容でしょうか?
※どちらをご選択されても、必ずお客様のEメールアドレス宛にもお返事いたします。
※いただいたメッセージをブログ、YouTube等で公開する際には、個人が特定されないようプライバシーに配慮しして文章を編集・改変いたします。


いただいた個人情報は、お問い合わせ内容に対してEメールでご連絡する場合にのみ利用させていただくものであり、これらの目的以外では一切利用いたしません。

このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する