【2015三木青年会議所】　泥りんぴっく参加申し込み

三木青年会議所の開催事業「泥りんぴっく」専用申込みメールフォーム

代表参加者（申込者）の氏名

参加者のうち、代表参加者（申込者）のお名前を入力してください。

代表参加者（申込者）のメールアドレス

代表参加者のメールアドレスを入力してください。必ずこちらからのメールが受信できるアドレスでお願いいたします。

代表参加者（申込者）の性別

男性

女性

代表参加者（申込者]の性別

代表参加者（申込者）の住所

郵便番号

都道府県

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代表参加者（申込者）の電話番号・その１

連絡がつきやすい電話番号をお知らせください。緊急連絡用に利用しますので、携帯電話の番号が望ましいです。

代表参加者（申込者）の電話番号・その２

上記の電話番号（その１）が繋がらない場合に利用できる番号があれば、入力してください。

大会参加者（全員）

代表参加者（申込者）を含む、全参加者の「氏名（ふりがな）」・「年齢」・「性別」をご記入ください。
【例】
①山田太郎（やまだ・たろう）　２３歳　男性
②山田次郎（やまだ・じろう）　１９歳　男性
③鈴木一郎（すずき・いちろう）　１０歳　男性
④佐藤大助（さとう・だいすけ）　　９歳　男性
⑤田中花子（たなか・はなこ）　　２２歳　女性

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