入会申込フォーム【とくしま裏路地酒場探究会】

■入会金 3,000円 ※下記口座までお振込みをお願いします（振込手数料は各自にてご負担ください） 阿波銀行　川内支店　普通　1189773 とくしま豆天玉連 連長 大西弘真

お名前
ご住所
郵便番号
-




生年月日
年
月
日
連絡先（携帯）
-
-
メールアドレス
勤務先
Tシャツサイズ
※取得しました個人情報については、不正アクセス、滅失、き損、改ざん及び漏えいなどに対する予防並びに是正に努め、適切な安全対策を講じます。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する