ご予約・お問い合わせフォーム

この度は、ご予約・お問い合わせありがとうございます。 ※こちらのフォームは新規予約の方が対象です。 ※必要事項ご記入の上、3日前までに送信をお願い致します。 ※お電話でも受付はしております。早く予約を確保されたい方はお電話で予約をお願い致します。 ※完全予約制です。

名前

電話番号

※緊急な要件がある場合、ご連絡させて頂く事がございます。

メールアドレス

※必ず連絡が取れるアドレスを入力して下さい（携帯可）
※ドメイン指定されていますと返信ができませんので解除をお願い致します。
※24時間以内の返信を心がけておりますが、返信がない場合は何らかのメールトラブルも考えられますので（迷惑メール受信箱もご確認下さい）、お手数おかけしますが直接090-4478-2685までお電話下さい。
※電話に出ない場合は、後でお掛け直し致しますので、留守番電話に一言メッセージをお願い致します。

希望予約日

年

月

日

希望コース

妊婦整体

産後整体

一般整体

※予約可能時期について
　・妊婦整体　
　　　　16週～出産までの方
　　　　※張り止めを服用されている方は施術できません

　・産後整体　
　　　　1ヶ月の産後検診後から
　　　　帝王切開の場合は2ヶ月後から
　　　　※産後検診時に医師に通常の生活が可能と
　　　　　伝えられれば可能です

託児希望

託児希望　有り

託児希望　無し

備考欄

①ご予約希望日と時間帯（午前or午後）、第2・第3希望がありましたらそちらもご記入ください。
②妊婦整体選択の方は、初産婦さんか経産婦さんか、妊娠週数、予定日をご記入ください。
産後整体選択の方は、出産日、何人目のお子様か、産後何ヶ月かをご記入ください。
③痛みや不調を感じている部位や症状、お悩み等をご記入下さい。
④託児の有無（託児希望のお子様の性別、月齢or年齢、人数）
⑤ご家族同伴の有無
⑥その他ご質問、ご要望等がありましたらお気軽にご記入下さい。

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