「海と田んぼからのグリーン復興プロジェクト」登録申請フォーム

「海と田んぼからのグリーン復興プロジェクト」への参加するための申請フォームです。記入いただいてから、1週間以内に、事務局より、返信させていただきます。

*は必須項目です
*参画形態
参画形態には、「構成団体になる」、「賛同団体になる」、「オブザーバーになる」の3つがあります。(個人は、オブザーバー登録のみです。)
 
1.構成団体
 (自ら積極的にプロジェクトを提案・推進。主に東北に本拠地がある団体。)
2.賛同団体
 (個別プロジェクトへの参加を希望。東北以外の地域から応援する団体。)
3.オブザーバー
 (まずは、情報共有から。メディアの方もこちらを選択下さい。)
団体の正式のお名前をお書き下さい。部門や事業所のみでご参加する場合は、部門名、事業所名までお書き下さい。個人の場合は、個人とお書き下さい。
今後プロジェクトに中心的に出席し、推進する代表者のお名前を記載下さい。
各種情報の連絡先のメールアドレスをお願いします。
メーリングリストへ登録いたします。
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会議体やイベントなどでの緊急時等に連絡する連絡先になります。事務所か、あるいは、推進担当者の携帯電話など連絡がつく電話番号を記入下さい。
※ 構成団体、賛同団体の方は、必ず記載下さい。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※ 郵便物、宅配便などの授受に利用できる住所を記入下さい。
※ この情報は、自己紹介情報として、参加メンバー全員に共有されます。
※ この情報は、自己紹介情報として、参加メンバー全員に共有されます。
 専門分野、技術・製品、対象地域、人脈(ネットワーク)など、具体的に記載下さい。