はり・きゅう よもぎ庵 予約受付/お問合せフォーム

*予約受付フォームでのご予約は、ご予約希望日の前日21時までとなります。
 
*メールフォームが送信できない場合は、お手数ですが下記内容をメールでhari.kyu.yomogi@gmail.comまでお送りください。
 
*フォーム受付後、確認のため頂いたメールアドレスへ自動返信をいたします。その後改めて「予約完了メール」をお送りし、ご予約確定となります。
 
*携帯アドレスの方は、「@gmail.com」のメールを受け取れるよう、設定解除をお願いいたします。
 
*フォーム送信後24時間経っても返信がない場合は(休診日を除く)、お手数ですがお電話(080~3395~9969)にてお問い合わせください。


お名前
メールアドレス
ご連絡先
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*当日、ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
ご希望日時
【記入例】ご面倒でなければ第2希望までお知らせください。
<第1>〇〇月〇〇日 (〇曜日) △△時▽▽分〜
<第2>〇〇月〇〇日 (〇曜日) △△時▽▽分〜
ご希望のコース
*託児をご希望の方はご希望の託児時間も合わせてチェックしてください。
*往診をご希望の方は「往診希望」も合わせてチェックしてください。
来院方法/ご住所(往診希望の方)/お子さまの年齢(託児希望の方)
*徒歩、自転車、自動車など来院方法を入力ください。
*往診希望の方はご住所を入力ください。
*託児希望の方はお子さまの年齢をご入力ください。
お困りの症状/ご相談/ご質問
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