2019HTR触診講座ご入金連絡フォーム
口座名義(カタカナ)
名前の姓
名前の名
お申込み時のお名前
お申込み時のお名前
口座名義と同じであれば、「同上」とご記入いただいてもかまいません。
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご入金を確認してご参加が確定した場合、こちらにご記入のメールアドレスにご連絡いたします。
所属(職場)
所属(職場)
ご入金された回
第1回5月18日「肩甲帯~上腕」※5月18日のみ14時半開始
第2回6月8日「肘・前腕・手」
第3回7月20日「骨盤帯~大腿」
第4回8月17日「膝~下腿~足」
第5回9月21日「脊柱」
入金された日付
入金された日付の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
入金された日付の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する