Peaceful Universe お申込みフォーム
お申込みありがとうございます。 以下の内容をご入力下さい。 いただいた個人情報はセッションのみに使用し、厳重に管理させていただきます。
お名前(漢字)
名前の姓
名前の名
戸籍上のご本名をお書き下さい。
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
Peaceful Universe ご提供メニュー
クリスタルヒーリング 60分 12,000円
クリスタルヒーリング 90分 15,000円
クリスタルヒーリング 120分 18,000円
現在、上記の金額の10%オフにてご提供しております。
メッセージ欄
メッセージ欄
こちらにセッションをお受けになる日時を第3希望までご記入下さい。
また当日連絡の取れる携帯番号をお知らせください。
その他ご希望などありましたらご記入をお願いいたします。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する