がん検診申し込みフォーム


名前
カタカナで入力してください。
生年月日
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
メールアドレス
がん検診の種類
がん検診の種類を選択してください。
希望日
ご希望の日程を第3希望までご記入ください。
【記入例】
第1希望日:〇月〇日(時間帯:14時前後、13~15時の間、午後なら何時でも可 など)




【注意事項】
・こちらから予約完了メールを送信するため、「kenzou@town.toyono.osaka.jp」のアドレスを受信できるよう設定をお願いします。
・予約完了メールは5日以内に送信します。6日以上経っても返信のない場合は、保健福祉センター(072-738-3813)までご連絡ください。
・予約状況は変動するため、ホームページ上で空き枠になっている場合でも予約がすでに埋まっていることがございます。予めご了承ください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する