ご予約フォーム
鏡之坊鍼灸院 板宿分院「鍼灸・氣功コース」のご予約フォームです。必要事項をご記入のうえ、下の送信ボタンを押してください。予約状況を確認のうえ、後ほど担当者よりご連絡を差し上げます。
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
施術コース
予約したい施術コースをお選びください
施術コース
選択してください
鍼灸一般治療
鍼灸治療（学生）
鍼灸治療（小学生）
小児治療（乳幼児）
逆子治療
氣功
希望日
予約日の一か月前から前日までのご予約が可能です。
希望日
希望開始時間
【水曜日】8:30～11:30 ／14:00～18:00
【土曜日】8:30～11:30 の時間で選択してください。
希望開始時間
選択してください
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
お悩みの症状や伝えておきたいこと
お悩みの症状や伝えておきたいこと
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する