場面緘黙講演会お申し込みフォーム

場面緘黙講演会お申し込みフォームです。 1名ずつお申し込みください。 ※席の関係上小学生以下であっても1名ずつお申し込みください。 日時・会場:2014年12月14日(日)9:30開場 お茶の水女子大学 参加費:1000円 当日受付時にお支払いください。 定員を満たした時点で受付を締め切ります。


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例) さとう たろう
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例)家族・当事者・経験者・教師・保育士・医師・心理士・大学生など
※当事者の方は年齢もお願いします。
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