【オプチャ限定】 初回カウンセリング申込フォーム

このたびは、初回カウンセリング&説明会のお申込みいただきありがとうございます。
お手数ですが、下記をご記入のうえ送信下さい。
受信確認後、48時間以内にメールにてご連絡させていただきます。

<初回カウンセリングについて>
現在のご夫婦の状況だけでなく、過去にあなたが傷ついたこと、辛かったこと、そのときのご夫婦やご家族の状態もしっかり伺い、現在の状況や今後に関するアドバイスをいたしますので、初回カウンセリングは「カウンセリング&サポート説明会」として120分の時間でお願いしております。

*こちらから送信したメールが届かない、迷惑メールに振り分けられていたということが時々発生しています。
お申し込み後、3日以上連絡がとれない場合は、こちらからお電話で確認をさせていただく場合がありますので、連絡先は自宅の電話番号ではなくカウンセリングを受けられるご本人の連絡先をご記入下さい。


名前(漢字)
メールアドレス
pcメールアドレスを推奨します。
willstep.official@gmail.comを受信できるように設定お願いいたします。
連絡先
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こちらから送信したメールが届かない、迷惑メールに振り分けられていたということが時々発生しています。
確認メール送信後、3日以上連絡がとれない場合は、こちらからお電話で確認をさせていただく場合があります。連絡先は自宅の電話番号ではなく受講されるご本人の連絡先をご記入下さい。
セッションメニュー
ご希望のコースをご選択ください。
ご希望の時間帯を選択してください
候補日程やご希望の時間帯を予め伺ったうえで、後ほど日程調整のメールをお送りします。
ご希望の日時・支払い方法・その他
土日祝日は11時~22時の間、平日は20時~22時の間で開始時間のご希望を承ります。
①ご希望の日時(2週間以上先の日程で第3希望までご記入ください)/②支払い方法(PAYPAL、PayPay、銀行振込からお選びください)/③その他、事前にこちらへ伝えておきたいことがあればお知らせください。
個人情報の取扱いへの同意
お申し込みフォームに記載していただいた個人情報は、カウンセリングの実施以外には使用しません。
また、ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。
取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。
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