整体処せせらぎ 再診用ご予約申し込み・お問い合わせフォーム

このフォームは再診の方専用です。
新規の方は新規の受付再開のご案内のある時に専用のフォームからお申し込みください。

側弯症の方は「側弯症で当院に通院希望の方へ」という記事を必ずお読みください。

迷惑メールフィルタ等の受信制限の設定がありますとご連絡できません。
seseragi-seitai@qd6.so-net.ne.jp
からのメールを受信できるよう必ず設定変更をお願いいたします。

お電話でのお問い合わせや申し込みは受け付けておりません。

お申し込み前に予約状況を必ずご確認ください。


お名前
性別
当院は女性限定です。
お客様のご紹介と中学生以下のお子様に限り、男性の方も受け付けます。
施術の際には、紹介者様に同席して頂きますのであらかじめご了承ください。
男性の方は、問い合わせ欄に紹介者様のお名前をご記入ください。
メールアドレス(迷惑メールフィルタの設定変更をお願いします)
連絡先(できれば固定電話ではなく携帯番号をご記入ください)
- -
現在のお身体のご様子・お悩み・お問い合わせ等
ご希望のコース
●新規の受付は停止中です。
新規の方がこのフォームでお申し込み頂いてもお返事はできかねます。受付期間を守って下さるほかの方と公平性を保てないためです。何卒ご了承ください。
ご予約希望日時・利用交通機関(ご予約希望の方はご記入ください)
記入例
「第1希望 ○月○日○時○分~
 第2希望 ○月○日○時○分~
 第3希望 ○月○日○時○分~
 〇〇線〇〇駅から(初診のみ記入)」

とご記入ください。

希望時間帯は、10時~、12時半~、14時半~
のいずれかの枠をご指定ください(1枠は2時間)。
午前・午後・全日等、ざっくりしたご希望でも構いません。

*現在学生の方で平日の放課後しかお越しになれない場合は、
16時半開始くらいまでは開始時間を融通いたしますのでご相談ください。

アクセスのご案内について
返信メールにて駅・主要幹線道路からの道順をご説明いたします。
初めての方は、以下のいずれの方法でお越しになるかをご記入ください。
・東急東横線 白楽駅方面から
・横浜市営地下鉄ブルーライン 岸根公園駅方面から
・〇〇駅から横浜市営バス
・〇〇方面からお車(本院のみ駐車一台可能です)
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する