お問い合わせ
あなたのお立場
自分が脳梗塞後遺症に悩んでいる
家族が脳梗塞後遺症に悩んでいる
知人が脳梗塞後遺症に悩んでいる
ソーシャルワーカー
ケアマネージャー
セラピスト
その他
氏名(フリガナ)
氏名(フリガナ)
年齢
20歳代以下
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳代
70歳代
80歳代
80歳代以上
電話番号
電話番号
メールアドレス
メールアドレス
現在の状況
手術を受けた病院に入院中
リハビリ病院に入院中
自宅から病院に通ってリハビリをしている
訪問リハビリを利用している
自宅から介護施設(デイサービスなど)に通ってリハビリをしている
自宅から鍼灸院など病院以外のリハビリ施設でリハビリをしている
自宅におり、特に何もしていない
その他
具体的な症状
具体的な症状
発症日:
発症日と、具体的な症状、改善したいこと、お困りのことについてについてご記入ください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する