【保育問診票】
▲ ご利用当日、問診を済ませてからご来店ください。
▲ ご利用のお子様が複数の場合は、お一人様につき１通ずつ問診をしていただき、送信してください。
申込される方の情報を記入ください（２項目）
①保護者氏名 ②お子様の名前（ふりがな）
申込される方の情報を記入ください（２項目）
お子様の生年月日（西暦）
お子様の生年月日（西暦）の年
年
お子様の生年月日（西暦）の月
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月
お子様の生年月日（西暦）の日
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日
緊急連絡先
緊急連絡先の市外局番
-
緊急連絡先の市内局番
-
緊急連絡先の加入者番号
連絡のつく番号をお書きください。
お子様の本日の体温
お子様の本日の体温
お子様の【本日の体調】と健康について（該当するものにチェックをしてください。複数回答可）
良好
風邪気味（熱なし・咳・鼻水程度）
その他（※備考欄に症状等をお書きください）
一か月以内に医者にかかったことがある（治癒）
通院治療中・投薬中（保育に支障なし）
喘息が出やすい
ひきつけをおこしやすい
けいれんをおこしやすい
脱臼しやすい・したことがある
アレルギーがある（はいの人は備考欄へご記入ください）
【備考欄】
【備考欄】
※ 健康状態で [その他]の項目に印を付けた方やアレルギーや投薬中の方は具体的にお書きください。
※お食事の時間、ミルクの量、お昼寝の有無などあればお知らせください。
※ お子様の愛称（呼び名）や好きな遊びやキャラクターがあればお書きください。
※ その他、留意することや連絡事項があればこちらへお書きください。
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