【一時預かり保育問診票】

▲ ご利用当日、問診を済ませてからご来店ください。
▲ ご利用のお子様が複数の場合は、お一人様につき1通ずつ問診をしていただき、送信してください。

*は必須項目です
@保護者氏名 Aお子様の名前(ふりがな)
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連絡のつく番号をお書きください。
*申込項目 (税別)(●はオプション)複数可
【注】
○ 申込する項目すべてにチェックをしてください
○ 上記の各金額+税となります
○ 食事代 (お持ち込み頂いたものに限ります。こちらからの食事の提供はありません)
  (例)ご飯とおやつをお持ちの方は、食事回数2回となります。
  (例)離乳食+ミルクの場合・・・
    →同時間帯の場合は1回
    →時間をあけて飲まれる場合は2回とカウントさせていただきます。
*お子様の【本日の体調】と健康について(該当するものにチェックをしてください。複数回答可)
※ 健康状態で [その他]の項目に印を付けた方や投薬中の方は具体的にお書きください。
 
※ お子様の愛称(呼び名)や好きな遊びやキャラクターがあればお書きください。
 
※ その他、留意することや連絡事項があればこちらへお書きください。