心屋オープンカウンセリング申し込み（11月1日）

必要事項をお書きの上、お申込みください。
hinataboko09@gmail.comから確認メールをお送りいたします。
 
お申し込みから３日（除土日）経過しても確認メールが届かない場合は、送受信のトラブル（受信拒否設定やメールアドレスの間違いなど）が考えられます。大変お手数をおかけしますが、再度お申込みいただくか、hinataboko09@gmail.comへ同じ項目をご記入の上直接ご連絡ください。

*お名前

姓 名

*メールアドレス

(確認用) ＊アドレスの入力間違いのため、確認メールをお届けできないケースがあります。十分にご確認下さい。 ＊受信拒否されたいるため、確認メールをお届けできないケースがあります。hinataboko09@gmail.comからの受信可能の状態でお待ち願います。

*連絡先（電話番号）

- - 当日急な連絡ができた時に活用させていただきます。

*ご住所

冷やかし防止のためにご住所をお書きいただいていますが、こちらの住所に手紙等お送りすることはありません。オープンカウンセリング終了後、お名前、ご住所をはじめとする個人情報は全て削除いたします。

*お気持ち金制度をご了解いただけますか。

Yes No

どのようなお悩みをお持ちですか。その他不安なことやメッセージがあればお書きください。

簡単で結構ですし、未記入でも構いません。当日変更しても大丈夫です。