あおいファミリークリニック健康診断お申込みフォーム

あおいファミリークリニックでの健康診断のお申込みは
こちらからお願い致します。

注意事項について
▼健康診断前日の深夜0時以降は絶食が必要ですので、お水のみでお過ごしください。(お茶、コーヒーなどもダメです)
▼コンタクトレンズをご使用の方は当日はメガネでお越しください。
コンタクト来られる方は各自で保存液と保存容器をご持参ください。
▼慢性疾患で服薬している方はいつも通り内服してお越しください。
(糖尿病で服薬している方のみ、当日の検査終了までは薬を飲まないでください)
▼子宮がん検診を受ける方は月経期間を避けてご来院ください
 当日は着脱しやすい服装でお越し下さい。

基礎健康診断プラン 700RM
▼オプション追加(当院にて行います)
ピロリ菌検査150RM
婦人科検査500RM

▼オプション追加(近くの医療機関にて行います)
レントゲン
腹部超音波
マンモグラフィ(女性)
胸部エコー(女性)
骨密度検査(脊椎、大腿骨)
腹部・骨盤エコー
心臓エコー
眼底検査
聴力検査
消化器内視鏡検査


名前 ローマ字
健診をお受けになる方のお名前をローマ字でご入力ください。
性別
健診をお受けになる方の性別を選択して下さい。
生年月日
健診をお受けになる方の生年月日をご入力ください。
メールアドレス
健診をお受けになる方のメールアドレスをご入力ください。
オプション追加
オプション追加をご希望の場合は、チェックボックスにチェックをして下さい。
受診希望日入力、ご質問・お問い合わせ
健康診断受診希望日をご入力ください。
火曜日から日曜日の午前9時から10時の間でご指定下さい。
※月曜日は定休日となっております。
そのほか、ご質問などがある場合は、こちらにご記入ください。
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